Trata-se da primeira doença psiquiátrica em número de pessoas aposentadas e a segunda no cômputo geral; assim, seu tratamento é imperativo e cabe aos médicos não especialistas fazer a detecção iniciar do quadro.

Muitos tratamentos são mal sucedidos, o que leva alguns pacientes a apresentar a “depressão refratária”, diagnóstico cada vez mais comum – o que aumenta a preocupação. Só no Medscape (jornal médico online), em 2011, houve 570 mil citações sobre este tema.

No tratamento correto, deve-se escolher o antidepressivo mais adequado, aguardar de 14 a 20 dias para que comece a mostrar sua eficácia e somente desistir dele se, em pelo menos dois a três  meses, não houver resposta satisfatória. Tais preceitos não são geralmente seguidos, daí o diagnóstico precoce e errado de “refratariedade”, quando, na verdade, não se deu tempo para a ação dos psicofármacos.

Se, depois deste tempo, ainda não houver melhora, troca-se  o antidepressivo (técnica switch) e seguem-se os mesmos prazos. Até quatro antidepressivos podem ser usados em série e, sem sucesso após quase um ano, pode-se dizer que é o caso de “depressão refratária”.

Nesta altura, opta-se por adições de apoio: tiroxina ou hormônios, no caso de homens; ou pode-se recorrer a técnicas biológicas, como estimulação magnética transcraniana ou eletroconvulsoterapia (ECT). Quando se associam tratamentos, tende-se à recuperação de todos os pacientes com depressão maior.

Texto publicado na revista “Visão Médica” – Edição 11 / Abril 2012

Assim é o caso do lítio. Surgiu como uma das raras armas eficientes da neuropsiquiatria da primeira metade do século passado. O seu uso como antimaníaco foi comprovado durante décadas e por muito tempo foi o único nesta indicação. E ainda hoje ele continua ímpar.

Usado em doses controladas em nível plasmático foi mantido, e continua crescendo no receituário para quadros de mania, agitação e em transtornos bipolares. Mas o seu uso constante permitiu que fossem observadas novas ações em quadros em comorbidade em que ele já se mostrava eficaz.

O lítio foi recentemente estudado no controle das agressividades com agitação em populações carcerárias e daí ganhou uma nova indicação, hoje muito utilizada, no âmbito geral.

Mas tanto se usa o lítio, que se conseguiu observar o seu efeito também na melhora do Comportamento Cognitivo Leve (CCL), um quadro que ainda não preenche os requisitos necessários para se fechar o diagnóstico da demenciação. Mostrou propriedades neuroprotetoras, inibindo a GSK-3, e ação neurorregenerativa, observando-se o aumento da substância cinzenta do cérebro.

Daí o seu uso hoje na doença de Alzheimer foi um só passo para um futuro promissor no controle desta patologia.

E estes efeitos todos foram observados com doses, hoje em estudo, de apenas 300 mg diários. Trabalhos já publicados com esta posologia comprovaram o efeito neuroprotetor.

Estudos de pesquisadores brasileiros permitem prever que doses ainda menores poderiam ser usadas, se bem que estes conceitos, já conhecidos, ainda não foram publicados e continuam sendo objeto de investigações.

Logo poderemos ter novos horizontes de alta atualidade para uma medicação tradicional e que se reinventa a cada vez mais com o decorrer do tempo.

Tal processo positivo de evolução nos faz falar do lítio novamente nesta coluna. Além de o fato chamar a atenção do leitor para esta edição de “Neuropsiquiatria”, que também contém outros artigos originais de elevado nível e de grande importância na difusão de conhecimentos atualizados a todo um grupo de médicos não especialistas na área.

Vladimir Bernik

RBM ESPECIAL NEUROPSIQUIATRIA

Edição: Jun 11 V 68 Especial Neuropsiquiatria 4

Há algumas décadas, o mundo surpreendeu-se com a notícia de que a espaçonave russa, a estação espacial Mir (paz), ficara sem energia por uma ordem errada do comandante Vladimir Tsibliev. O médico, que cuida dos tripulantes, Igor Goncharov, explicou, com a maior naturalidade, que o engano fora resultante do estresse do comandante. Nunca a palavra estresse ganhou tamanha notoriedade em circunstâncias tão dramáticas.

 E o que é estresse?

 Não há ainda uma definição para o mesmo nos compêndios de patologia médica. É o dicionário Aurélio que nos diz que o estresse (em bom português) é “o conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e outras capazes de perturbar a “homeostase” (equilíbrio).

 Hoje o termo estresse é amplamente usado na linguagem atual e nos meios de comunicação. Designa uma agressão, que leva ao desconforto, ou as conseqüência desta agressão. É uma resposta a uma demanda, de modo certo ou errado.

 O estresse corresponde a uma relação entre o indivíduo e o meio. Trata-se, portanto, de uma agressão e reação, de uma interação entre a agressão e a resposta, como propôs o médico canadense Hans Selye, o criador da moderna conceituação de estresse. O estresse fisiológico é uma adaptação normal; quando a resposta é patológica, em indivíduo mal-adaptado, registra-se uma disfunção, que leva a distúrbios transitórios ou a doenças graves, mas, no mínimo agrava as já existentes e pode desencadear aquelas para as quais a pessoa é geneticamente predisposta. Aí torna-se um caso médico por excelência. Nestas circunstâncias desenvolve-se a famosa síndrome de adaptação, ou a luta-e-fuga (fight or flight), na expressão do próprio Selye.

Segundo a colocação dada ao estresse por este autor, num congresso realizado em Munique, em 1988, “o estresse é o resultado do homem criar uma civilização, que, ele, o próprio homem não mais consegue suportar”. E, em se calculando que o seu aumento anual chega a 1%, e que hoje atinge cerca de 60% de executivos (veja uma pesquisa anexa), pode-se chamar de a “doença do século” ou, melhor dizendo, ” “a doença do terceiro milênio”. Trata-se de um sério problema social econômico, pois é uma preocupação de saúde pública, pois ceifa pessoas ainda jovens, em idade produtiva e geralmente ocupando cargos de responsabilidade, imobilizando e invalidando as forças produtivas da nação; e é mais importante ainda no Brasil que, por ser um país ainda jovem, exclui da atividade pessoas necessárias ao seu desenvolvimento. Não se sabe exatamente a incidência no Brasil, mas nos Estados Unidos gastam-se de 50 a 75 bilhões de dólares por ano em despesas diretas e indiretas: isto dá uma despesa e 750 dólares por ano por pessoa, que trabalha.

A vulnerabilidade hereditária, mais a preocupação com o futuro, num tempo de incertezas como o de hoje, de um o país que estabiliza a moeda, mas aumenta o número de desempregados, ao mesmo tempo em que a qualidade da assistencia médica piora, existem os medos do envelhecimento em más condições, e do empobrecimento, além de alimentação inadequada, pouco lazer, a falta de apoio familiar adequado e um consumismo exagerado. Todos são fatores pessoais, familiares, sociais, econômicos e profissionais, que originam a sensação de estresse e seu conseqüente desencadeamento de doenças, de uma simples azia à queda imunológica, que pode predispor infecções e até neoplasias.

 A Universidade de Boston elaborou um teste rápido e auto-aplicável, onde você pode “medir” o nível de seu estresse.

 Se você passou incólume, pare de ler o artigo.  Mas, se você se “encontrou” nos itens apontados, mesmo em nível baixo, siga cuidadosamente a exposição.

 O Que Provoca o Estresse?

 São os grandes problemas da nossa vida que, de modo agudo, ou crônico, nos lançam no estresse. Diversos pesquisadores notaram que a mudança é um dos mais efetivos agentes estressores. Assim, qualquer mudança em nossas vidas tem o potencial de causar estresse, tanto as boas quanto as más. O estresse ocorre, então, de forma variável, dependendo da intensidade do evento de mudança, que pode ir desde a morte do cônjuge, o índice máximo na escala de estresse, até pequenas infrações de trânsito ou mesmo a saída para as tão merecidas férias.

Certos eventos em nossas vidas são tão estressantes, que caracteriza a situação de trauma (lesão ou dano) psíquico. Recentemente as ciências mentais reconheceram uma nova síndrome, batizada de Distúrbio de estresse pós-traumático, uma verdadeira doença, pertencente ao estudo da angústia. Tornou-se bem sistematizada a partir da volta dos “viet-vets”, ou veteranos da guerra do Vietnam. Esta doença ocorre com quadros agudos de angústia, grave e até invalidante, quando a ex-vítima é exposta a situações similares, tornando a desencadear todos os sintomas ansiosos severos, que conheceram durante a violência a que estiveram submetidos: são os “flash-backs”, que revivenciam as situações traumatizantes.

Isto não é aplicado apenas a veteranos de guerra; vejam-se os crescentes índices de violência urbana e as suas vítimas, que vivem quadros de desespero permanente, quando não atendidos adequadamente em serviço psiquiátrico de reconhecida competência na área. Bombas, acidentes automobilísticos ou aéreos, desabamentos, assaltos com extrema violência, seqüestros prolongados e estupros. são causas comuns do distúrbio de estresse pós-traumático. O tratamento costuma ser demorado, mas tende a um bom prognóstico.  

Quais São as Bases Funcionais do Estresse?

Da Silva, um cirurgião americano do século passado, foi o primeiro a perceber que soldados feridos só caíam prostrados após alcançarem a meta: isto é, lutavam ainda sob efeito de ‘adrenalina’. O fisiologista Walter Cannon observou que as reações “alerta/luta e fuga” em animais desencadeavam um maciço aumento das catecolaminas urinárias (substâncias decorrentes do metabolismo da adrenalina).  

O cientista que estudou pela primeira vez o estresse, Hans Selye descreveu uma resposta fisiológica generalizada ao estresse, caracterizada pela seguinte seqüência:

 A percepção de um perigo iminente ou de um evento traumático é realizado pela parte do cérebro denominada córtex; e interpretada por uma enorme rede de neurônios que abrange grandes partes do encéfalo, envolvendo, inclusive, os circuitos da memória.

 Determinada a relevância do estímulo, o córtex aciona um circuito cerebral subcortical, localizado na parte do cérebro denominada sistema límbico, através das estruturas que controlam as emoções e as funções dos sistemas viscerais (coração, vasos sanguíneos, pupilas e sistema gastrintestinal.) através do chamado sistema nervoso autônomo. Estas estruturas são a amídala e o hipotálamo, principalmente. A ativação dessas vias vai causar alterações como dilatação pupilar, palidez, aceleração e aumento da força das batidas cardíacas e da respiração, ereção dos pelos, sudorese, paralisação do trânsito gastrintestinal e secreção da parte medular das glândulas adrenais (adrenalina e noradrenalina) que constituem os sinais e sintomas da ativação tipo luta-ou-fuga descritos por Cannon;

 Ao mesmo tempo, o hipotálamo comanda uma ativação da glândula hipófise, situada na base do cérebro, com a qual tem estreitas relações. No estresse, o principal hormônio liberado pela hipófise é o ACTH (o chamado hormônio do estresse), que, carregado pelo sangue, vai até a parte cortical (camada externa) das glândulas adrenais (situadas sobre os dois rins). Provoca um aumento da secreção de hormônios corticosteróide. Estes hormônios têm amplas ações sobre praticamente todos os tecidos do corpo, alterando o seu metabolismo, a síntese de proteínas, a resistência imunológica, as inflamações e infecções provocadas por agressões externas. O seu grau de ativação pode ser avaliado medindo-se a quantidade de cortisol no sangue.

 Essa descarga dupla de agentes hormonais de intensa ação orgânica: de um lado a adrenalina, pela medula da adrenal, e de outro, os corticóides, pela sua camada cortical, levaram os cientistas a caracterizar essas glândulas como sendo o principal mediador do estresse.

 Essas respostas são normais em qualquer situação de dano, perigo, doença, etc. Assim, dizemos que existe um certo nível de estresse que é normal e até importante para a defesa do organismo, ao qual denominamos de eustress. O perigo para o organismo passa a ocorrer quando a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal se torna crônico e repetido. Nesse momento, começam a surgir as alterações patológicas causadas pelo nível constantemente elevado desses hormônios.

 Assim, reconhece-se que o estresse tem três fases, que se sucedem quando os agentes estressores continuam de forma não interrompida em sua ação:

 A fase aguda

 Esta é a fase em que os estímulos estressores começam a agir. Nosso cérebro e hormônios reagem rapidamente, e nós podemos perceber os seus efeitos, mas somos geralmente incapazes de notar o trabalho silencioso do estresse crônico nesta fase.

 A fase de resistência

 Se o estresse persiste, é nesta fase que começam a aparecer as primeiras conseqüências mentais, emocionais e físicas do estresse crônico. Perda de concentração mental, instabilidade emocional, depressão, palpitações cardíacas, suores frios, dores musculares ou dores de cabeça freqüentes são os sinais evidentes, mas muitas pessoas ainda não conseguem relacioná-los ao estresse, e a síndrome pode prosseguir até a sua fase final e mais perigosa:

 A fase de exaustão

 Esta é a fase em que o organismo capitula aos efeitos do estresse, levando à instalação de doenças físicas ou psíquicas.

 Problemas Causados pelo Estresse

 O estresse pode ser causador e/ou agravador de uma série de doenças, que vão da asma, às doenças dermatológicas, passando pelas alérgicas e imunológicas; todas elas relacionadas de alguma forma à ativação excessiva e prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Na área do sistema digestivo, é sabido por todos que o estresse pode desencadear desde uma simples gastrite, até uma úlcera: o famoso cirurgião Alípio Corrêa Neto, da USP e da Escola Paulista de Medicina (hoje Universidade Federal de São Paulo), dizia que se alguém afirmasse, há 20 anos atrás, que a úlcera péptica era psicossomática (leia-se somatoforme), ririam dele; hoje, se deixasse de dizê-lo, ririam dele.

 Mas, é principalmente em nível de coração, ou mais precisamente, em nível das coronárias, que o estresse pode ser um matador silencioso.

 Uma ativação repetida e crônica do sistema nervoso autônomo, numa pessoa que já tenha problemas de lesão da camada interna das artérias coronárias (aterosclerose), provocadas por fumo, gordura excessiva na alimentação, obesidade ou colesterol elevado, etc., vai levar a muitos problemas, tais como diminuição do fluxo sanguíneo adequado para manter a oxigenação dos tecidos musculares cardíacos (miocárdio). Isso leva à chamada isquemia do miocárdio, que é acompanhada de dores no coração (angina), principalmente quando se faz algum esforço, e até ao infarto do coração (ataque cardíaco), provocado pela morte das células musculares do coração, por falta de oxigênio. A adrenalina tem o poder de contrair esses vasos, agravando o problema de quem já os tem com o diâmetro reduzido pelas placas. O resultado para essas pessoas pode ser até a morte, que muitas vezes acompanha um estresse agudo.

 Outros problemas comuns são a ruptura da parede dos vasos enfraquecidos pela placa aterosclerótica, ou a trombose (entupimento completo do vaso coronariano). Um pequeno coágulo (trombo) pode desencadear uma cascata de coagulação, que também pode levar à morte. O nível elevado de adrenalina também pode provocar alterações irregulares do ritmo cardíaco, denominadas de arritmias (“batedeira”), que também diminuem o fluxo de sangue pelo sistema cardiovascular.

 Outros sintomas

 No campo clínico (somático) os distúrbios ainda ditos ‘neuro-vegetativos’ são comuns: quadro de astenia (sensação de fraqueza e fadiga), tensão muscular elevada com cãibras e formação de fibralgias musculares (nódulos dolorosos nos músculos dos ombros e das costas, por exemplo), tremores, sudorese (suor intenso), cefaléias tensionais (dores de cabeça provocas pela tensão psíquica) e enxaqueca, lombalgias e braquialgias (dores nas costas e nos ombros e braços), hipertensão arterial, palpitações e batedeiras, dores pré-cordiais, colopatias (distúrbios da absorção e da contração do intestino grosso) e até dores urinárias sem sinais de infecção.

 O laboratório clínico fornece outros detalhes indicativos da intensa ativação patológica no estresse: aumento da concentração do sangue e do conteúdo de plaquetas (células responsáveis pela coagulação sangüínea), alteração do nível de cortisol, alterações de catecolaminas urinárias e alterações de hormônios hipofisários e sexuais, além dos aumentos de glicemia (açúcar no sangue) e colesterol, este por conta do LDL, ou o ‘mau colesterol’.

 Sintomas psíquicos

 Nas ocasiões estressantes, e mesmo fora delas, manifesta-se uma gama de reações de ordem psicológica e psiquiátrica. Ou, pelo menos temporárias, perturbações de comportamento ou exacerbação de problemas sociopáticos.

 Os transtornos ansiosos com a sintomatologia clínica, além de irritabilidade, fraqueza, nervosismo, medos, ruminação de idéias, exacerbação de atos falhos e obsessivos, além de rituais compulsivos, aumentam sensivelmente. A angústia é comum e as exacerbações de sensibilidade com provocações e discussões são mais freqüentes.

 Do ponto de vista depressivo, a queda ou o aumento do apetite, as alterações de sono, a irritabilidade, a apatia e adinamia, o torpor afetivo e a perda de interesse e desempenhos sexuais são comumente encontrados.

 Existem também as “fugas”, que todos conhecemos. Quando não se apela para a auto-medicação com ansiolíticos (um perigo!), a pessoa refugia-se na bebida e mesmo no consumo de drogas ilícitas de uso e abuso, além de aumentar a quantidade de cigarros fumados, quando for fumante.

 São estas as condições da derrocada à qual o estresse leva a pessoa, principalmente quando esta tiver uma personalidade hiperativa.

 Como Diminuir o Estresse?

Em um excelente artigo sobre estresse, principalmente no trabalho (e a maior parte de nós trabalha), o psiquiatra Cyro Masci sugere medidas profiláticas iniciais, secundárias e terciárias. Mas, em resumo, quando possível, devemos parar para pensar; para nos darmos a liberdade de termos um tempo para refletir sobre cada um de nós e seus esquemas pessoais, familiares, sociais, de trabalho, de estudos e até econômico-financeiros. Devemos reformular a vida, procurando reduzir as áreas geradoras de estresse. Um bom psiquiatra pode nos ajudar nesta tarefa.

 Muitas vezes haverá a necessidade de uso concomitante de um tratamento medicamentoso, geralmente através dos modernos antidepressivos serotoninérgicos (ISRS) com ou sem ansiolíticos e/ou beta-bloqueadores por um tempo definido: começo, meio e fim.

Quando já existe um quadro orgânico instalado, desde uma simples gastrite a asma ou alteração cardiorrespiratória, a busca de atendimento clínico é fundamental. A correção da alteração clínica é imprescindível. E esta pode ir de um simples a complexo tratamento ou resumir-se somente às necessárias mudanças do modo de viver, incluindo lazer ou uma pequena prática esportiva constante (porque não uma caminhada diária?, que faz bem a qualquer um de nós).

Mas, a principal atitude ainda é um alerta ao modo de viver e de trabalhar com as vivências e com as emoções que a vida nos proporciona. E aí está verdadeira e milenar sabedoria.

O Transtorno Bipolar, hoje chamado Espectro Bipolar pelo número de quadros clínicos ‘símile’ que o acompanham,  é classificado como um Transtorno de Humor e antigamente chamado de PMD – Psicose Maníaca Depressiva. Com a modernização dos conhecimentos, os seus conceitos foram revistos e chegou-se às definições mais precisas. “É uma doença mental séria, que acomete de 2 a 4% da população, ou seja de 4 a 8 milhões de brasileiros sofrem deste transtorno.  A sua gravidade, com riscos de morte tanto na fase de depressão (suicídio) quanto na fase da mania (por exaustão face à agitação), faz da doença um grande problema médico-social e de alto impacto de custos financeiros pelo absenteísmo e por custos indiretos”, explica o coordenador do Departamento de Psiquiatria do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, Dr. Vladimir Bernik.

Confira entrevisa concedida por Dr. Vladimir Bernik à LBV TV para o programa “Viver é Melhor”

http://www.youtube.com/watch?v=eMNHRRuwtz8

O ‘stress’ é um problema do homem moderno, a própria “doença da civilização”, “a doença do terceiro milênio”. Ninguém, contudo, avaliou com precisão, o custo dos problemas direta ou indiretamente relacionados ao stress.   Os melhores cálculos realizados nos Estados Unidos, principalmente por empresas seguradoras, apontam uma despesa de cerca de 750 a 900 dólares por pessoa, que trabalha naquele país. Os números ingleses se aproximam desta cifra.

Assim, um custo anual por volta de 1 bilhão de dólares envolve somente tratamentos médicos referentes às moléstias dependentes do estresse.  Em termos empresariais, calcula-se que cerca de 150 bilhões anuais saem do caixa das empresas.  O restante é pago por diversas fontes, desde as seguradoras de saúde aos sistemas previdenciários.  Neste total não se incluem as despesas indiretas referentes ao absenteísmo, ‘turnover’, treinamento de novos executivos, queda da produtividade e a diminuição da qualidade do trabalho executado.

Estas informações são fornecidas pelo prof. Paul Rosch, presidente do Instituto Americano de Estresse, principal entidade internacional de estudos médicos do tema, e, ele próprio, aluno de Hans Selye, que, na década de 50, sistematizou o quadro clínico por ele denominado de “síndrome geral de adaptação”.

Tornou-se, assim, o stress como o grande problema médico, com o aumento anual em torno de 1%, o recordista indireto das causas de morte e um desafio para a Medicina do Trabalho. É um problema abrangente previdenciário, em termos de benefícios, assistência médica e de invalidez precoce, ceifando carreiras no auge da produtividade, já que o stress é uma condição de vulnerabilidade pessoal somada às condições adversas de vivência, impostas por um desgastante sistema de vida moderna. Atinge atualmente de forma igual a homens e mulheres, e até crianças e jovens.

Uma afirmação nossa, num congresso de Psicofarmacologia realizado em Munique, e amplamente divulgada péla imprensa local, diz “que o stress é o resultado do homem ter criado um tipo de civilização, que ele próprio, o homem, não mais consegue suportar”. E sinaliza-se um aumento anual de 1% em sua incidência.

Vulnerabilidade

Entre as profissões, analisadas, as cem mais comuns, de maior predisposição pela sua própria área de atuação, e que são as de maior incidência de stress, estão os aeronautas e controladores de vôo, médicos (principalmente os psiquiatras), jornalistas (principalmente os que dão cobertura a guerras e desastres sociais), executivos em nível e de maior responsabilidade, policiais, funcionários de serviços de detenção, enfermeiras, trabalhadores sociais, professores, psicólogos, mineiros e operários em túneis, bem como bancários e operadores de bolsas, trabalhadores na construção civil e dentistas, em ordem decrescente de risco.

Prevenção

A procura do médico ao sentir estafa, sensação de cabeça vazia, alterações de humor ou sintomas clínicos é fundamental.  O psiquiatra, nestas condições, é o especialista mais apropriado.

Porém, a nível de cada empresa,  deve haver conscientização do risco  pessoal, social e econômico do stress, o que aliás já é feito em algumas das maiores do mundo.   Pela sua importância, saber-se lidar com o stress ocupacional deve ser objetivo de programas multidisciplinares para que a produtividade seja mantida juntamente com a qualidade do trabalho a afim de evitar o absenteísmo e o ‘turnover’ de funcionários, bem como para manter os custos de saúde e de seguros reduzidos.

Vladimir Bernik

A melhora da qualidade de vida nos países mais desenvolvidos trouxe como conseqüência novos e diferentes problemas médicos. De um lado o aumento da longevidade pelos avanços da Medicina e pela melhora da infraestrutura em termos de saúde pública vem gerando agravamento de quadros clínicos e até o surgimento de novos, além do crescente aumento da prevalência dos mesmos. O número de pessoas afetadas está aumentando significativamente de ano para ano.

A obesidade é um destes problemas médicos e sociais. Basta assistir a qualquer documentário ou noticioso dos países do primeiro mundo, mostrando pessoas andando pelas ruas, para se notar o evidente excesso de peso de uma considerável parte da população. A mesma situação também já acontece no Bráil.

Na medida em que isto acontece só nos países ricos, temos o contraste dos países e regiões muito pobres ou em lugares assolados pela guerras, onde se nota a visível magreza das pessoas de todas as faixas etárias. Complicações clínicas, genéticas, virais e metabólicas à parte, é evidente que a grande causa da obesidade é o desequilíbrio entre o excesso de ingestão de alimentos e a falta de exercícios para compensar.

Existe um perverso círculo vicioso. Comer deixa de ser um prazer e uma necessidade para se tornar uma compulsão psiquiátrica de difícil controle e predisponente de uma série de doenças clínicas.  De um lado, o excesso de oferta de alimentos ricos em hidratos de carbono e em gorduras gera o excessivo ganho de peso, enquanto,  por outro lado, a vida sedentária e a diminuição das atividades físicas  de hoje, contribuem para a perpetuação do aumento de obesos na população.

E o conseqüente aumento dos riscos de doenças decorrentes.

Aspectos psíquicos

Todos já sentimos a   ansiedade, que é um sintoma universal. As formas pelas quais ela se manifesta é a mais diferente possível. Uma, contudo, nos interessa particularmente. Trata-se daquela sensação de ‘vazio’ no corpo, um tipo de quase fome, e que nos leva sempre  a comer algo para passar o mal-estar. O alimento, e as guloseimas, sempre são uma recompensa e um  alivio nas  sensações da angústia. Mas, quando este sintoma se torna freqüente demais,  e quando necessitamos cada vez de mais e  de maiores recompensas, a comida se torna a solução a mais facilmente disponível, a  mais simples e rápida, mas a mais perigosa a  curto, médio e longo prazos.

Sem nenhuma outra perspectiva para o controle da ansiedade, a relação saudável entre a pessoa e a comida começa a se alterar e, prevalecendo o excesso de aporte de calorias,  o ganho de peso se instala lenta e progressivamente até o momento em que revertê-lo se torna um problema clínico e psiquiátrico.

Outra doença psiquiátrica muito freqüente é a depressão, que  geralmente causa a perda do apetite e a conseqüente perda de peso. Contudo, algumas pessoas invertem este sintoma e passam a comer mais e a engordar.  Novamente a relação ‘indivíduo/alimento’ se desequilibra.

A perda da elegância e da forma física tão preconizadas no mundo de hoje também pode gerar ansiedade e aflição, que, por sua vez, aumenta o ganho de peso e fecha o círculo vicioso.

Também os fenômenos pessoais e sociais, que nos atingem, podem alterar o equilíbrio entre o comer e gasto de calorias ingeridas. Quem não se sentiu buscando comida ou guloseimas antes e durante situações de stress? Quando estas situações de stress se tornam freqüentes, ganha-se peso, perdem-se as formas ideais e a

auto-estima cai.  Inicia-se um novo ciclo de angústia ou de depressão.

Quem já não se sentiu descontente com a própria aparência física e prometeu corrigir os distúrbios dos hábitos alimentares?   Muitos já emagreceram e  tornaram a engordar. E emagrecer de novo. E mais uma vez engordar, repetindo  o “engorda/emagrece/engorda” de tal modo que  o amor próprio foi sendo minado. É o fenômeno chamado de “efeito sanfona”.

A propalada ‘força de vontade’ foi colocada em questionamento e a pessoa se sentiu fracassada, profundamente triste e derrotada. Tal estado de ânimo só agrava a problemática. Infelizmente, alguns desistiram de emagrecer e foram deixando o peso se acumular.

Aliás, dizer a alguém que só deve fazer força, que tudo se resolve, ou que “a pessoa está assim por que ela mesma quer”, é um absurdo. E uma humilhação para a pessoa já sofrida. Quem gostaria de se sentir  mal, triste, doente ou com excesso de peso, propositalmente?  Mesmo que fosse para sensibilizar os outros.

É claro que existem alterações psiquiátricas, perturbando o equilíbrio de peso ideal. Estes transtornos colocam em risco os melhores regimes instituídos e as mais fervorosas decisões de emagrecer de vez e pela última vez.

É neste ponto, quando tudo já foi feito, todos os regimes já foram testados e tentados, sem um resultado satisfatório e muitas vezes havendo recaídas do ganho de peso, é que a Psiquiatria entra com a sua ajuda especializada.

Parece que isto já está cada vez mais aceito. Muitos clínicos e endocrinologistas receitam ansiolíticos e, principalmente, antidepressivos do tipo inibidor seletivo de recaptação de serotonina.   A prescrição indiscriminada destes medicamentos não resolve o problema. O custo é alto. Criam-se depressões refratárias em pessoas obesas e deprimidas ou altera-se o humor das pessoas normais e sem distúrbios psiquiátricos.

Clínica

A maior parte das pessoas obesas não apresenta exatamente uma doença endocrinológica específica, que não a obesidade em si. Esta só  por si é  uma doença grave. Ela costuma originar  também quadros clínicos mais severos, quando existe uma predisposição hereditária à obesidade, somada a riscos também genéticos e existenciais predisponentes de diabete e hipertensão, a assim chamada “síndrome metabólica”,  com suas complicações cardíacas e de acidentes vasculares cerebrais, além de alterações posturais e do sistema músculo-esquelético, principalmente a nível da coluna e  das articulações sobrecarregadas.

Os genes desempenham um fator determinante no desenvolvimento do excesso de peso. Estuda-se ainda a  possibilidade de existência de vírus específicos,  mas estes estudos continuam a se desenvolver.

A leptina, liberada pelas células adiposas, estimula, a nível do cérebro, o bloqueio da fome a a elevação do nível de saciedade, o que interromperia a ingestão de alimentos.Todavia, muitas vezes uma barreira de triglicérides impede que ela exerça a sua função inibidora de apetite, fazendo o obeso comer e a engordar cada vez mais. A leptina também controla enzimas orgânicos,  que promovem a multiplicação das células adiposas.

Nesta complexidade bioquímica da obesidade, geneticamente determinada, os tratamentos especializados em metabolismo estão avançando e é necessário cada pessoa analisar o seu caso específico sob a luz das novas descobertas. Assim, antes de empreender um tratamento para emagrecimento, ou tentar mais um ou um mais novo, converse com o seu médico endocrinologista. Nunca mais faça nada por sua própria conta.

Acontece que cada vez mais os especialistas estão se municiando para conseguir êxitos cada vez maiores neste intento.

Antes de partir para apoio psiquiátrico, quase sempre essencial, é importante conversar com o seu clínico para, de vez , acertar os seus medicamentos, assumir o regime prescrito e, então, solicitar ajuda de um psiquiatra.

Psiquiatria

O que cabe ao psiquiatra fazer é conseguir obter a perseverança do obeso nos seus intentos e aderência aos tratamentos instituídos.

Além do uso de medicamentos específicos, que podem até ser antidepressivos especialmente escolhidos (e entre eles a bupropiona, que ajuda na perda de peso), a fluoxetina e seus derivados inibidores da saciedade, cabe ao psquiatra, para cada caso individualmente,  aumentar o amor próprio e a auto-estima.

A psicoterapia cognitiva e comportamental, conduzidas até mesmo sob hipnose para acelerar os resultados desejados, costumam auxiliar principalmente as pessoas já desesperadas com as várias tentativas frustradas. Esta  psicoterapia cognitiva e comportamental bem conduzida facilita a progressiva perda de peso e evita  que o círculo vicioso não mais se repita. E para que o almejado objetivo de  “jamais tornar a engordar” se torne uma realidade.

O uso da hipnose , como instrumento para melhorar e incrementar a força e a eficácia da psicoterapia, é um dos procedimentos mais empregados há longo tempo. Os modernos processos de  hipnose, seguros e relativamente rápidos, permitem uma ação interpretativa a nível de inconsciente , que aceita melhor as palavras do médico, já´que, em última instância, o que está sendo dito é em benefício do próprio paciente obeso. Auxilia a metodizar novos esquemas de alimentação mais saudável e reeduca o hábito,  restabelecendo uma boa relação “pessoa/alimento”.

Oportunamente desenvolveremos alguns tópicos, que permitirão compreender a ação da hipnose sobre o comportamento dos pacientes, inclusive no que diz respeito ao bloqueio da compulsão pela alimentação. Mostraremos também algumas técnicas fáceis de alteração da consciência, do tipo meditativo, que podem ajudar o obeso a se tornar mais convicto de seus propósitos.

Leia neste ‘site’ o tópico “Hipnose Médica”  com maiores detalhes sobre este tratamento em Psiquiatria

ADENDO:

Alguns regimes mais em voga atualmente

A perda de peso, em última instância,  é um equilíbrio entre o que se deve comer e o quanto se come  por vez, bem como a mudança de hábitos referentes  aos horários de se alimentar, mais a perda de calorias através de diferentes tipos de exercícios.

Atkins – bastante popular no passado, esta dieta autoriza a ingestão de calorias, mas limita os hidratos de carbono. É muito controversa, mas a falta exagerada de hidratos de carbono pode ser prejudicial ao bom equilíbrio do regime.

Vigilantes do peso – além de ser reeducativa do hábito de se alimentar equilibradamente quanto à composição da dieta, permite o uso ponderado de todos os tipos de alimento, dentro de limites estabelecidos. A sua grande inovação é a constituição de ‘grupos de ajuda mútua’, que reúnem os participantes em sessões, como se fossem psicoterapias de grupo conduzidas por leigos, onde cada um troca a sua  experiência com os demais. É a técnica do apoio grupal.

South Beach – uma das mais recentes, com inúmeros livros em fase de pico de vendas abre mão dos hidratos de carbono, o que faz perder rapidamente os primeiros 5 quilos, mas não mantém uma perda progressiva e sustentada de peso. Tem como inconveniente levar as pessoas a um desequilíbrio dos componentes principais de um regime saudável. Também,  por ser determinista quanto a um só parâmetro,  não contribui para a reeducação alimentar.

Mediterrânea – pouco conhecida entre nós, baseia-se em grãos, nozes, carnes brancas e vinho, partindo do pressuposto que a incidência de obesidade, hipertensão e acidentes vasculares cerebrais são menos incidentes nas populações mediterrâneas.

Não leva em conta a genética e a hereditariedade.

Calorias e pontos – este tipo de dieta estabelece um saudável equilíbrio nos regimes, permitindo uma alimentação variada, desde que em quantidades pré-determinadas. Cada médico ou cada  pessoa cria o seu esquema alimentar, calculando o número de calorias por refeição e por dia, personalizando o esquema de alimentação particular. Para facilidade de cálculo, alguns médicos substituem as calorias por pontos.

No Brasil, a hipnose passou também por um processo de séria descrença, por ter sido muitas vezes utilizada em palco, por pessoas não qualificadas medicamente, e tendo até mesmo causado prejuízos para as “cobaias” humanas assim utilizadas. Felizmente, seu uso fora do ambiente médico foi proibido por um decreto presidencial na década de 60.

Atualmente, a hipnose é reconhecida como um tipo de tratamento adequado para certos quadros psiquiatricos, e até mesmo como um método de valor para aumentar a resistência imunológica de pacientes, aumentando o nível de células brancas (leucócitos) responsáveis pela defesa do nosso organismo contra as doenças. Por esse motivo, tem sido muito utilizada na terapia da AIDS, pois parece ser o método que mais rapidamente altera a psicoimunologia dos pacientes (alteração do sistema imune através da psique).

A hipnose geralmente não é um tratamento em si. Os diferentes métodos terapêuticos usados pela psiquiatria podem ser realizados melhor e mais rapidamente com a sua ajuda. Uma de suas vantagens é reduzir o tempo de tratamento de um distúrbio mental.

É um dos tratamentos utilizados para:

• Tirar alguns sintomas de certas doenças mentais, como ansiedade;
• Reduzir o estresse; tratar traumas psicológicos quando sua causa é pouco relevante;
• tratar medos (fobias), como medo do escuro; auxiliar o tratamento de alívio de dores crônicas, como na artrite, na dor provocada por tumores.

A hipnose também é muito utilizada no tratamento de doenças psicossomáticas (por exemplo, úlceras de fundo nervoso), sendo um dos métodos que obtem resultados mais breves e eficientes.

Uma grande vantagem na hipnose é que, ao contrário do que a ficção muitas vezes retrata, ela não tem poder para alterar os valores éticos e morais do paciente. É um dos tratamentos mais sérios em Psiquiatria, e o seu código de ética internacional é um dos mais rigorosos da Medicina. É isenta de perigo, sendo totalmente segura quando controlada pelo médico.

O que é a hipnose ?

A hipnose utiliza a técnica de indução do transe, que é um estado de relaxamento semi-consciente, mas com manutenção do contato sensorial do paciente com o ambiente.

Este estado é induzido de modo gradual e por etapas, através da fadiga sensorial, que geralmente é provocada pelo terapeuta usando a voz, de forma calma, monótona, rítmica e persistente. Quando o transe se instala, a sugestibilidade do paciente é aumentada; o que requer um elevado nível ético do médico. A hipnose leva então à várias alterações da percepção sensorial, das funções intelectuais superiores, exacerbação da memória (hiper amnésia), da atenção e das funções motoras. Estabelece-se um estado de alteração de estado da consciência, um tipo de estado que simula o sono, mas não o é (a pessoa não “dorme” na hipnose): o eletroencefalograma (EEG) do paciente sob hipnose é de vigília, e não de sono.

Não se conhece ainda completamente como a hipnose altera as funções cerebrais. Uma das teorias atuais é que ela afetaria os mecanismos da atenção, em uma parte do cérebro chamada substância reticular ascendente (SRA), localizada na sua parte mais basal (tronco cerebral). Essa área, que também tem muitas funções relacionadas ao sono, ao estado de alerta, e à percepcão sensorial, “bombardeia” o cérebro continuamente com estímulos provenientes dos órgãos dos sentidos, provocando excitação geral. A inibição da SRA leva aos estados de sonolência e “desligamento” sensorial.

E a sensibilidade à hipnose, é geral ? Sim. Cerca de 90% das pessoas é hipnotizável pelo menos a nível das necessidades de terapêutica médica; alguns podem não sê-lo para etapas mais profundas, como de pesquisa pura. Esses 90% têm graus diferentes de sensibilidade: todos eles podem ser colocados sob hipnose, mas isso depende do médico, que tem que realizar um esforço maior ou menor em seu trabalho. E os outros 10% ? Bem, como a hipnose depende do estímulo da palavra (débil, rítmica, monótona e persistente), só não entrarão em hipnose os surdos e os totalmente inaptos a compreender a essência mínima do que lhes esteja sendo dito.

Hipnose na Psiquiatria

Entidades como Associação Médica Britânica, Associação Médica Americana, Associação Médica Canadense e Associação Americana de Psiquiatria reconheceram a força da hipnose como modo de diagnóstico e tratamento de problemas específicos em Psiquiatria. Assim, pesquisadores e serviços universitários organizaram-se no estudo mais profundo de seus fenômenos e na utilidade a ser dada às suas técnicas peculiares de diagnóstico e de terapêutica. Fundou-se uma sociedade internacional, que edita até hoje uma revista de elevado padrão científico visando à difusão de conhecimentos. Nos diferentes países, surgiram entidades nacionais, filiando-se à Sociedade Internacional. Para o estudioso da hipnose, a cada dia e a cada descoberta, ela é um mundo novo que se abre, no sentido de somar novos elementos à neurociência, da pesquisa ao diagnóstico e ao tratamento.

No entanto, ainda assim não ganhou a total credibilidade dos médicos, uma vez que é pouco disseminado o embasamento neurocientífico da hipnose.

Indicações da Hipnose

A hipnose tem muitas indicações específicas em Psicologia, Psiquiatria e em Medicina Geral.

Tirar a dor é uma das suas indicações básicas. Na verdade, como não se pode mentir ao paciente sob hipnose, a sugestão não é a de que a dor deixou de existir, mas que ela se vai transformando progressivamente numa sensação tolerável de formigamento ou de calor.

Outra área de aplicação da hipnose médica, com bons resultados, ocorre no controle das doenças psicossomáticas, tais como a asma, o colo irritável, e os problemas psicodermatológicos (como eczemas).

O controle dos impulsos é outra excelente área de atuação para a hipnoterapia. Ela se revelou de grande valor para o tratamento de distúrbios das condutas dependentes do controle de impulsos como:

• As alterações de comportamento alimentar (obesidade, anorexia e bulimia);
• Os impulsos inibidos ou exacerbados da sexualidade e a correção de suas disfunções em todas as faixas etárias;
• O controle do impulso do jogo;
• As diferentes dependências químicas, do alcool ao “crack”, passando pelo fumo.

A hipnose também tem valor quando usada para complementar outras formas de psicoterapia, como no tratamento dos medos fóbicos, no domínio sobre os instantes de desencadeamento da doença do pânico, no controle da ansiedade e dos componentes emocionais da depressão, no controle do impulso suicida e reativação dos valores da vida. Em muitos desses casos, ela é acompanhada também do uso de medicamentos apropriados (como antidepressivos).

Hipnose e Pseudo-Ciência

A aproximação da “New Age” e a incrível capacidade do paciente apresentar fenômenos de hipermnésia (exacerbação da memória) levou a uma maior exploração das técnicas de regressão às fases infantis e de adolescência, para instigar terapeutas pouco conscientes a buscar regressões fantásticas a outras dimensões, vida fetal e até…outras vidas, jogando esta séria técnica médica ao limbo do esoterismo. Pessoas até vivem e “revivem” outras vidas. Esqueceram-se os pseudo-terapeutas, que, entre as incríveis propriedades desta técnica, existe a deliriogênica, capaz de transformar fantasias latentes do paciente em bem-elaborados delírios de autoreferência.

O único perigo da hipnose, de fato, é o seu mau uso: querer “navegar” por outras vidas, formar delírios e neles acreditar. Tornar a difícil vida de hoje em um inferno pior ou, no mínimo, ingenuamente mergulhar numa fantasia irreal, sem chance de retorno. Abrir para si mesmo, com a ajuda de um profissional aético, as portas da percepção de uma psicose de difícil controle.

Para saber mais:

• Auto-treinamento da hipnose (pela Sociedade de Hipnose Médica de São Paulo)
• Veja uma lista (em inglês) de recursos na Internet sobre hipnoterapia

Dr. Vladimir Bernik

Realização Núcleo de Infomática Biomédica - UNICAMP

O médico, que cuida dos tripulantes, Igor Goncharov, explicou, com a maior naturalidade, que o engano fora resultante do estresse do comandante. Nunca a palavra estresse ganhou tamanha notoriedade em circunstâncias tão dramáticas.

E o que é estresse?

Não há ainda uma definição para o mesmo nos compêndios de patologia médica. É o dicionário Aurélio que nos diz que o estresse (em bom português) é “o conjunto de reações do organismo a agressões de ordem física, psíquica, infecciosa, e outras capazes de perturbar a “homeostase” (equilíbrio).

Hoje o termo estresse é amplamente usado na linguagem atual e nos meios de comunicação. Designa uma agressão, que leva ao desconforto, ou as conseqüência desta agressão. É uma resposta a uma demanda, de modo certo ou errado.

O estresse corresponde a uma relação entre o indivíduo e o meio. Trata-se, portanto, de uma agressão e reação, de uma interação entre a agressão e a resposta, como propôs o médico canadense Hans Selye, o criador da moderna conceituação de estresse. O estresse fisiológico é uma adaptação normal; quando a resposta é patológica, em indivíduo mal-adaptado, registra-se uma disfunção, que leva a distúrbios transitórios ou a doenças graves, mas, no mínimo agrava as já existentes e pode desencadear aquelas para as quais a pessoa é geneticamente predisposta. Aí torna-se um caso médico por excelência. Nestas circunstâncias desenvolve-se a famosa síndrome de adaptação, ou a luta-e-fuga (fight or flight), na expressão do próprio Selye.

Segundo a colocação dada ao estresse por este autor, num congresso realizado em Munique, em 1988, “o estresse é o resultado do homem criar uma civilização, que, ele, o próprio homem não mais consegue suportar”. E, em se calculando que o seu aumento anual chega a 1%, e que hoje atinge cerca de 60% de executivos (veja uma pesquisa anexa), pode-se chamar de a “doença do século” ou, melhor dizendo, ” “a doença do terceiro milênio”. Trata-se de um sério problema social econômico, pois é uma preocupação de saúde pública, pois ceifa pessoas ainda jovens, em idade produtiva e geralmente ocupando cargos de responsabilidade, imobilizando e invalidando as forças produtivas da nação; e é mais importante ainda no Brasil que, por ser um país ainda jovem, exclui da atividade pessoas necessárias ao seu desenvolvimento. Não se sabe exatamente a incidência no Brasil, mas nos Estados Unidos gastam-se de 50 a 75 bilhões de dólares por ano em despesas diretas e indiretas: isto dá uma despesa e 750 dólares por ano por pessoa, que trabalha.

A vulnerabilidade hereditária, mais a preocupação com o futuro, num tempo de incertezas como o de hoje, de um o país que estabiliza a moeda, mas aumenta o número de desempregados, ao mesmo tempo em que a qualidade da assistencia médica piora, existem os medos do envelhecimento em más condições, e do empobrecimento, além de alimentação inadequada, pouco lazer, a falta de apoio familiar adequado e um consumismo exagerado. Todos são fatores pessoais, familiares, sociais, econômicos e profissionais, que originam a sensação de estresse e seu conseqüente desencadeamento de doenças, de uma simples azia à queda imunológica, que pode predispor infecções e até neoplasias.

A Universidade de Boston elaborou um teste rápido e auto-aplicável, onde você pode “medir” o nível de seu estresse.

Se você passou incólume, pare de ler o artigo.

Mas, se você se “encontrou” nos itens apontados, mesmo em nível baixo, siga cuidadosamente a exposição.

O Que Provoca o Estresse?

São os grandes problemas da nossa vida que, de modo agudo, ou crônico, nos lançam no estresse. Diversos pesquisadores notaram que a mudança é um dos mais efetivos agentes estressores. Assim, qualquer mudança em nossas vidas tem o potencial de causar estresse, tanto as boas quanto as más. O estresse ocorre, então, de forma variável, dependendo da intensidade do evento de mudança, que pode ir desde a morte do cônjuge, o índice máximo na escala de estresse, até pequenas infrações de trânsito ou mesmo a saída para as tão merecidas férias.

Certos eventos em nossas vidas são tão estressantes, que caracteriza a situação de trauma (lesão ou dano) psíquico. Recentemente as ciências mentais reconheceram uma nova síndrome, batizada de Distúrbio de estresse pós-traumático, uma verdadeira doença, pertencente ao estudo da angústia. Tornou-se bem sistematizada a partir da volta dos “viet-vets”, ou veteranos da guerra do Vietnam. Esta doença ocorre com quadros agudos de angústia, grave e até invalidante, quando a ex-vítima é exposta a situações similares, tornando a desencadear todos os sintomas ansiosos severos, que conheceram durante a violência a que estiveram submetidos: são os “flash-backs”, que revivenciam as situações traumatizantes.

Isto não é aplicado apenas a veteranos de guerra; vejam-se os crescentes índices de violência urbana e as suas vítimas, que vivem quadros de desespero permanente, quando não atendidos adequadamente em serviço psiquiátrico de reconhecida competência na área. Bombas, acidentes automobilísticos ou aéreos, desabamentos, assaltos com extrema violência, seqüestros prolongados e estupros. são causas comuns do distúrbio de estresse pós-traumático. O tratamento costuma ser demorado, mas tende a um bom prognóstico.

Quais São as Bases Funcionais do Estresse?

Da Silva, um cirurgião americano do século passado, foi o primeiro a perceber que soldados feridos só caíam prostrados após alcançarem a meta: isto é, lutavam ainda sob efeito de ‘adrenalina’. O fisiologista Walter Cannon observou que as reações “alerta/luta e fuga” em animais desencadeavam um maciço aumento das catecolaminas urinárias (substâncias decorrentes do metabolismo da adrenalina).

O cientista que estudou pela primeira vez o estresse, Hans Selye descreveu uma resposta fisiológica generalizada ao estresse, caracterizada pela seguinte seqüência:

A percepção de um perigo iminente ou de um evento traumático é realizado pela parte do cérebro denominada córtex; e interpretada por uma enorme rede de neurônios que abrange grandes partes do encéfalo, envolvendo, inclusive, os circuitos da memória.

Determinada a relevância do estímulo, o córtex aciona um circuito cerebral subcortical, localizado na parte do cérebro denominada sistema límbico, através das estruturas que controlam as emoções e as funções dos sistemas viscerais (coração, vasos sanguíneos, pupilas e sistema gastrintestinal.) através do chamado sistema nervoso autônomo. Estas estruturas são a amídala e o hipotálamo, principalmente. A ativação dessas vias vai causar alterações como dilatação pupilar, palidez, aceleração e aumento da força das batidas cardíacas e da respiração, ereção dos pelos, sudorese, paralisação do trânsito gastrintestinal e secreção da parte medular das glândulas adrenais (adrenalina e noradrenalina) que constituem os sinais e sintomas da ativação tipo luta-ou-fuga descritos por Cannon;

Ao mesmo tempo, o hipotálamo comanda uma ativação da glândula hipófise, situada na base do cérebro, com a qual tem estreitas relações. No estresse, o principal hormônio liberado pela hipófise é o ACTH (o chamado hormônio do estresse), que, carregado pelo sangue, vai até a parte cortical (camada externa) das glândulas adrenais (situadas sobre os dois rins). Provoca um aumento da secreção de hormônios corticosteróide. Estes hormônios têm amplas ações sobre praticamente todos os tecidos do corpo, alterando o seu metabolismo, a síntese de proteínas, a resistência imunológica, as inflamações e infecções provocadas por agressões externas. O seu grau de ativação pode ser avaliado medindo-se a quantidade de cortisol no sangue.

Essa descarga dupla de agentes hormonais de intensa ação orgânica: de um lado a adrenalina, pela medula da adrenal, e de outro, os corticóides, pela sua camada cortical, levaram os cientistas a caracterizar essas glândulas como sendo o principal mediador do estresse.

Essas respostas são normais em qualquer situação de dano, perigo, doença, etc. Assim, dizemos que existe um certo nível de estresse que é normal e até importante para a defesa do organismo, ao qual denominamos de eustress. O perigo para o organismo passa a ocorrer quando a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal se torna crônico e repetido. Nesse momento, começam a surgir as alterações patológicas causadas pelo nível constantemente elevado desses hormônios.

Assim, reconhece-se que o estresse tem três fases, que se sucedem quando os agentes estressores continuam de forma não interrompida em sua ação:

A fase aguda

Esta é a fase em que os estímulos estressores começam a agir. Nosso cérebro e hormônios reagem rapidamente, e nós podemos perceber os seus efeitos, mas somos geralmente incapazes de notar o trabalho silencioso do estresse crônico nesta fase.

A fase de resistência

Se o estresse persiste, é nesta fase que começam a aparecer as primeiras conseqüências mentais, emocionais e físicas do estresse crônico. Perda de concentração mental, instabilidade emocional, depressão, palpitações cardíacas, suores frios, dores musculares ou dores de cabeça freqüentes são os sinais evidentes, mas muitas pessoas ainda não conseguem relacioná-los ao estresse, e a síndrome pode prosseguir até a sua fase final e mais perigosa:

A fase de exaustão

Esta é a fase em que o organismo capitula aos efeitos do estresse, levando à instalação de doenças físicas ou psíquicas.

Problemas Causados pelo Estresse

O estresse pode ser causador e/ou agravador de uma série de doenças, que vão da asma, às doenças dermatológicas, passando pelas alérgicas e imunológicas; todas elas relacionadas de alguma forma à ativação excessiva e prolongada do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal.

Na área do sistema digestivo, é sabido por todos que o estresse pode desencadear desde uma simples gastrite, até uma úlcera: o famoso cirurgião Alípio Corrêa Neto, da USP e da Escola Paulista de Medicina (hoje Universidade Federal de São Paulo), dizia que se alguém afirmasse, há 20 anos atrás, que a úlcera péptica era psicossomática (leia-se somatoforme), ririam dele; hoje, se deixasse de dizê-lo, ririam dele.

Mas, é principalmente em nível de coração, ou mais precisamente, em nível das coronárias, que o estresse pode ser um matador silencioso.

Uma ativação repetida e crônica do sistema nervoso autônomo, numa pessoa que já tenha problemas de lesão da camada interna das artérias coronárias (aterosclerose), provocadas por fumo, gordura excessiva na alimentação, obesidade ou colesterol elevado, etc., vai levar a muitos problemas, tais como diminuição do fluxo sanguíneo adequado para manter a oxigenação dos tecidos musculares cardíacos (miocárdio). Isso leva à chamada isquemia do miocárdio, que é acompanhada de dores no coração (angina), principalmente quando se faz algum esforço, e até ao infarto do coração (ataque cardíaco), provocado pela morte das células musculares do coração, por falta de oxigênio. A adrenalina tem o poder de contrair esses vasos, agravando o problema de quem já os tem com o diâmetro reduzido pelas placas. O resultado para essas pessoas pode ser até a morte, que muitas vezes acompanha um estresse agudo.

Outros problemas comuns são a ruptura da parede dos vasos enfraquecidos pela placa aterosclerótica, ou a trombose (entupimento completo do vaso coronariano). Um pequeno coágulo (trombo) pode desencadear uma cascata de coagulação, que também pode levar à morte. O nível elevado de adrenalina também pode provocar alterações irregulares do ritmo cardíaco, denominadas de arritmias (“batedeira”), que também diminuem o fluxo de sangue pelo sistema cardiovascular.

Outros sintomas

No campo clínico (somático) os distúrbios ainda ditos ‘neuro-vegetativos’ são comuns: quadro de astenia (sensação de fraqueza e fadiga), tensão muscular elevada com cãibras e formação de fibralgias musculares (nódulos dolorosos nos músculos dos ombros e das costas, por exemplo), tremores, sudorese (suor intenso), cefaléias tensionais (dores de cabeça provocas pela tensão psíquica) e enxaqueca, lombalgias e braquialgias (dores nas costas e nos ombros e braços), hipertensão arterial, palpitações e batedeiras, dores pré-cordiais, colopatias (distúrbios da absorção e da contração do intestino grosso) e até dores urinárias sem sinais de infecção.

O laboratório clínico fornece outros detalhes indicativos da intensa ativação patológica no estresse: aumento da concentração do sangue e do conteúdo de plaquetas (células responsáveis pela coagulação sangüínea), alteração do nível de cortisol, alterações de catecolaminas urinárias e alterações de hormônios hipofisários e sexuais, além dos aumentos de glicemia (açúcar no sangue) e colesterol, este por conta do LDL, ou o ‘mau colesterol’.

Sintomas psíquicos

Nas ocasiões estressantes, e mesmo fora delas, manifesta-se uma gama de reações de ordem psicológica e psiquiátrica. Ou, pelo menos temporárias, perturbações de comportamento ou exacerbação de problemas sociopáticos.

Os transtornos ansiosos com a sintomatologia clínica, além de irritabilidade, fraqueza, nervosismo, medos, ruminação de idéias, exacerbação de atos falhos e obsessivos, além de rituais compulsivos, aumentam sensivelmente. A angústia é comum e as exacerbações de sensibilidade com provocações e discussões são mais freqüentes.

Do ponto de vista depressivo, a queda ou o aumento do apetite, as alterações de sono, a irritabilidade, a apatia e adinamia, o torpor afetivo e a perda de interesse e desempenhos sexuais são comumente encontrados.

Existem também as “fugas”, que todos conhecemos. Quando não se apela para a auto-medicação com ansiolíticos (um perigo!), a pessoa refugia-se na bebida e mesmo no consumo de drogas ilícitas de uso e abuso, além de aumentar a quantidade de cigarros fumados, quando for fumante.

São estas as condições da derrocada à qual o estresse leva a pessoa, principalmente quando esta tiver uma personalidade hiperativa.

Como Diminuir o Estresse?

Em um excelente artigo sobre estresse, principalmente no trabalho (e a maior parte de nós trabalha), o psiquiatra Cyro Masci sugere medidas profiláticas iniciais, secundárias e terciárias. Mas, em resumo, quando possível, devemos parar para pensar; para nos darmos a liberdade de termos um tempo para refletir sobre cada um de nós e seus esquemas pessoais, familiares, sociais, de trabalho, de estudos e até econômico-financeiros. Devemos reformular a vida, procurando reduzir as áreas geradoras de estresse. Um bom psiquiatra pode nos ajudar nesta tarefa.

Muitas vezes haverá a necessidade de uso concomitante de um tratamento medicamentoso, geralmente através dos modernos antidepressivos serotoninérgicos (ISRS) com ou sem ansiolíticos e/ou beta-bloqueadores por um tempo definido: começo, meio e fim.

Quando já existe um quadro orgânico instalado, desde uma simples gastrite a asma ou alteração cardiorrespiratória, a busca de atendimento clínico é fundamental. A correção da alteração clínica é imprescindível. E esta pode ir de um simples a complexo tratamento ou resumir-se somente às necessárias mudanças do modo de viver, incluindo lazer ou uma pequena prática esportiva constante (porque não uma caminhada diária?, que faz bem a qualquer um de nós).

Mas, a principal atitude ainda é um alerta ao modo de viver e de trabalhar com as vivências e com as emoções que a vida nos proporciona. E aí está verdadeira e milenar sabedoria.

Dr. Vladimir Bernik

Corpo relaxado, deitado com travesseiros altos ou reclinado, ambiente silencioso, em meia-luz e concentrado em si mesmo.

Procure memorizar, aproximadamente, os diálogos consigo mesmo, seguindo mais a ordem e as idéias,  do que as palavras propriamente ditas. Repita cada frase até três vezes mentalmente para si próprio!

BLOCO “1” - Início e preparo do relaxamento físico.

(idéias de tranqüilidade e de isolamento do ambiente externo e de concentração em si mesmo)

Estou calmo e tranqüilo, procurando me relaxar.

Procurando me relaxar cada vez mais e mais, em meu próprio benefício.

Concentrado em mim mesmo. Profundamente concentrado em mim mesmo.

Sentindo-me muito bem, calmo e em paz.

Sem me importar com os barulhos em minha volta, pensando somente em mim mesmo, sem me incomodar com mais  nada.

Até mesmo, cada barulho que for ouvindo, vou me relaxando mais e mais profundamente.

Cada respiração minha vai aprofundando o meu relaxamento.

Procurando, cada vez mais e mais, me sentir a mim mesmo, parte por parte do meu corpo.

Indiferente a tudo em minha volta.

E cada respiração que vou fazendo, ela vai aprofundamento o meu relaxamento.

Sem dar importância a nada. Cada vez mais concentrado em mim mesmo.

Em meu próprio benefício.

BLOCO “2” – Aprofundamento do estado de desconcentração e relaxamento físico e mental.

(Relaxamento lento e progressivo corporal no sentido das pernas em direção à cabeça. Obtenção da concentração  mental)

Minhas pernas moles, frouxas, relaxadas.

Meus braços moles frouxos, relaxados.

Meu corpo mole, frouxo, relaxado.

Minha respiração calma e tranqüila, cômoda e confortável.

Meus ombros moles, frouxos, relaxados. (Toda a tensão do meus ombros e o peso sobre eles vai diminuindo cada vez mais e mais).

Minha nuca bem mole, frouxa e relaxada. A tensão vai passando.

Meu rosto sereno e tranqüilo.

Minhas pálpebras pesadas e sonolentas.

Minha mente vazia. Em paz.

Vou  contar progressivamente de um a cinco até aprofundar mais o relaxamento. Cada número que eu vou pensando, vou me sentindo cada vez mais calmo e mais relaxado, corpo e mente. Calmo, tranqüilo, e totalmente seguro, sentindo o tempo todo meu corpo se relaxando e a minha mente controlando a mim mesmo.

Um, mais relaxado; dois, mais relaxado; três, relaxado; quatro, relaxado; cinco, bem relaxado e em paz, dono das minhas ações, reações e dirigindo o meu diálogo comigo mesmo.

Dois,  mais relaxado,

Três, cada vez mais relaxado,

Quatro,  profundamente relaxado,

Cinco, relaxado … em paz.

E, agora, quando já estou relaxado, posso me dar sugestões úteis a mim mesmo e sei que vou cumpri-las de tanto que vou repeti-las diariamente, até elas se incorporarem no meu inconsciente. Até elas fazerem parte de mim mesmo, .dos meus pensamentos, ações e atitudes perante mim e perante a minha vida.

BLOCO “3” - (o mais importante!) Finalidade da auto-hipnose!

(Sugestões propriamente ditas, poucas, simples, de linguagem direta  e muito repetidas uma a uma, seguidamente)

1. (Geral) Estou calmo e tranqüilo, em paz. Pronto para me dar sugestões úteis a mim mesmo e que, de tanto que vou repeti-las diariamente, elas se tornarão parte do meu modo de pensar e viver. Primeiramente que esta paz e calma que sinto agora são todas minhas. Elas vem do meu inconsciente. Assim, cada vez que precisar, em momentos ou dias difíceis, perante decisões mais complexas, eu vou me voltar ao meu interior, e elas se manifestarão em meu apoio. Assim, por ação do meu tratamento, vou me sentindo cada vez mais calmo, tranqüilo, mais seguro e confiante em mim mesmo, mais ativo e dinâmico e mais alegre e bem disposto.

2. (Específica) (o assunto mais importante do momento para cada pessoa!)

Por ação do meu tratamento, dedicando-me a minha

auto-hipnose mais e mais, repetindo-a continuadamente, diariamente, eu vou conseguindo me aperfeiçoar, conseguir e atingir os meus objetivos  …..

3. (Reafirmação e reforço da auto-hipnose como prática adquirida)

Para me manter sempre bem, principalmente quando realmente precisar de mim mesmo, bem como para manter meus sucessos alcançados ou aprimora-los ainda mais,  eu me proponho a fazer esta auto-hipnose diariamente, pelo menos uma vez por dia, em meu próprio benefício.

BLOCO “4” – Finalização e fecho – Saídas da auto-hipnose

Devo optar por uma das duas saídas: seu eu a estiver fazendo ao adormecer e quiser dormir tranqüilamente e bem, vou para a primeira opção; se eu quiser retornar às minhas atividades normais, vou para a segunda alternativa, que vai me colocar em pé bem disposto e ativo.

1. 1. (alternativa para converter a auto-hipnose em sono)

E agora, que estou relaxado e em paz, vou aproveitar esta

auto-hipnose para aprofundar o meu relaxamento, desligar-me dos assuntos do dia e iniciar o meu sono, profundo e reparador. Vou me levantar, amanhã de manhã, às _______ horas, muito bem disposto, ativo, descansado e alegre. Pronto a assumir um novo dia com ânimo e muita calma e paz.

1. 2. (alternativa mais comum de sair da auto-hipnose durante o dia, ativo, dinâmico e bem disposto, sem resquício de sono ou sonolência.)

E agora, que eu me relaxei, vou sair desta minha auto-hipnose, sentindo-me excelentemente bem, fisicamente revigorado e descansado, psicologicamente calmo e tranqüilo, em paz, harmonia e equilíbrio, mentalmente calmo, mas ativo e produtivo. Pronto para mais um dia de trabalho. Para um fim de semana repousante, alegre e repleto de lazer. Sem nenhum sinal de sono, sonolência ou cansaço. Muito bem revigorado. No meu melhor ponto. Sem mal-estar nenhum, sem dor de cabeça. Na minha melhor forma física e psíquica, sentindo-me muito bem.

Para tanto, vou, lentamente,  agora,  contando de cinco para trás:

Cinco, volta a minha consciência plena e integral;

Quatro,  sem sono , sem sonolência, bem disposto, na minha melhor forma física e mental. Em paz e harmonia comigo, com todos e com todo o ambiente.

Três, vou respirar profundamente, encher os meus pulmões de ar e oxigenar todo o meu corpo, trazendo nova energia.

Dois, volta todo o meu vigor físico, vou me espreguiçar , esticar os braços, mãos e pés,. Forte  e dinâmico novamente., e

Um,  vou abrir os meus olhos, sentindo-me muito bem.

OBSERVAÇÔES IMPORTANTES:

Repita cada frase pelo menos três vezes.

A prática diária da auto-hipnose ela se tornará operante e útil exatamente para um dia ou hora de maior necessidade.

Não tenha medo!  Se você se perder durante a mesma, recomece. Se não conseguir retoma-la, você passará ao sono normal e fisiológico sem problemas e acordará dentro de alguns minutos, muito bem disposto. A técnica é absolutamente segura.

Mesmo que, inicialmente, não consiga fazê-la bem e completa, faça-a assim mesmo, nem que incompleta ou parcialmente certa: insista.

Não a grave. Aprenda-a para que você seja auto-suficiente em qualquer lugar, sem depender de gravador.

Dr. Vladimir Bernik

A conduta essencial básica, com o paciente em serviço de urgência, é determinar com precisão o motivo da busca de consulta, quer tenha vindo só ou trazido por familiares e/ou amigos. A avaliação médica correta é essencial, pois grande parte pode ser usuária de ansiolíticos benzodiazepínicos em caráter de abuso e a consulta é um pretexto para a obtenção destes medicamentos, que só são vendidos mediante receituário controlado. A prevenção de dependência química, desta vez por medicamento lícito em termos de abuso, começa neste primeiro contato. Deve se observar que, exceto casos de ansiedade patente, a abordagem correta pode levar a mais de uma consulta e com a presença do especialista. Só assim que se poderá determinar a conduta correta.

Em sendo a ansiedade uma síndrome polimorfa, deve se diagnosticar o subtipo de cada quadro; é possível que o mesmo paciente apresente mais de um subtipo.

Assim, deve-se avaliar se o quadro é agudo, crônico ou uma reagudização de uma situação crônica, o que diferencia os diferentes subtipos. Por exemplo, uma “crise de pânico” é sempre aguda e de breve duração, mas pode coexistir, em comorbidade, com a ansiedade generalizada de curso livre flutuante (“free floating anxiety”), que se exarcebou geralmente sem causa aparente. Fazer o diagnóstico diferencial num caso de ansiedade aguda de algumas doenças clínicas, onde esta ansiedade pode ser um dos sintomas, já que tratar a doença de base é prioritário. O uso/abuso de substâncias exógenas também deve ser descartado de início.

Além do pânico, podem ocorrer a ansiedade generalizada, as diferentes fobias, a social e as específicas, tais como as caracterizadas por medos específicos, transtorno de estresse agudo e/ou pós-traumático (com relação de nexo com acontecientos prévios), transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) (com idéias fixas, pensamentos intrusos e invasivos e rituais as vezes bizarros), além da ansiedade inerente a uma depressão ansiosaou mesmo ansiedade, síntoma de quadros psicóticos, entre os quais a depressão maior e a depressão bipolar, principalmente na fase hipomania/mania.

Crise de pânico – Quadro caracterizado por crises agudas, quando quatro ou mais sintomas, entre os abaixo-descritos, se manifestam abruptamente intensamente, mas com tempo breve de duração (cerca de 10 minutos), associados a temor e/ou desconforto. Os sintomas são os seguintes: 1) palpitações ou ritmo cardíaco acelerado; 2) sudorese; 3) tremores ou abalos; 4) sensação de falta de ar e/ou sufocamento (“falta ar aqui dentro”); 5) sensação de asfixia; 6) dor ou desconforto torácico; 7) náuseas ou desconforto abdominal; 8) sensação de tontura, vertigem, instabilidade postural ou desmaio; 9) desrealização ou despersonalização; 10) medo de perder o controle de si mesmo ou de “enlouquecer”; 11) medo de morrer; 12) parestesias; e 13) calafrios ou ondas de calor.

Lembrar-se das eventuais causas clínicas e prosseguir na busca de diagnóstico diferencial, com todos os exames apropriados, para diagnóstico diferencial de hipo ou hipertireodismo, hiperparatireodismo, hipglicemia, feocromocitoma, vestibulopatias, doenças convulsivas, cardiopatias e particularmente arritimias.

Síndrome de abstinência e intoxicação exógenas por abuso de substâncias lícitas e ilícitas.

Ocorrendo um quadro clínico associado, medicar com ansiolíticos só depois do diagnóstico estabelecido, mas, então tratar primordialmente a doença de base. A prescrição abusiva de ansiolíticos, principalmente benzodiazepínicos, é contraindicada nas emergências, já que o paciente deve ser encaminhado para tratamento psquiátrico, antes de fomentar uma dependência química iatrogênica por ansiolíticos. Esta é hoje uma das grandes preocupações da Psiquiatria nestes casos.

Encaminhar para tratamento especializado, onde geralmente a principal medicação não-sintomática será a prescrição do antidepressivo melhor adequado a cada paciente.

A psicoterapia coadjuvante  será uma indicação mandatória.

Agarofobia é uma síndrome comportamental de instalação insidiosa e de curso crônico. Pode ocorrer em comorbidade com o quadro de pânico. Uma abordagem empática e sem prescrição de psicofármacos pode ser suficiente na emergência. Deve-se encaminhar o mesmo a terapêutica psiquiátrica com apoio psicológico.

Fobias específicas, fobia social, ansiedade generalizada e outros transtornos ansiosos Também apresentam alterações de curso crônico, mas que podem chegar a emergência, quando a atitude deve-se restringir as abordagens sintomáticas das queixas e sintomas agudos, prescrevendo benzodiazepínicos com cuidado requerido e encaminhando o paciente ao tratamento especializado.

Hiperventilação pode apresentar-se com ansiedade, sensação de medo inexplicado, terror ou medo de morte iminente, alteraçoes de consciência, agitação, parestesias, câimbras, tonturas e visão turva, face a alcalose respiratória e consequente acidose metabólica. A alcalose pode ser facilmente revertida em paciente colaborante com uma respiração para dentro de um saco de papel (jamais use sacos plásticos), que alivia os sintomas. Utilizar-se dos benzodiazepínicos só na falha do procedimento inicial. O paciente deve ser amplamente esclarecido e educado quanto ao mecanismo de sua hiperventilação.

CONDUTA

Orientado e tranquilizado, o paciente, pode iniciar a  sua terapêutica, se necessária, com benzodiazepínicos como dazepam de 5 a 20 mg, alprazolam de 0,50 a 3 mg ou lorazepam de 3 a 6 mg, todos por dia, e durante cerca de duas semanas. Trata-se de esquema rápido e eficiente, mas que não substitui um tratamento psiquiátrico com antidepressivos e  com psicoterapia até mesmo para evitar a dependência. Prescrever também os antidepressivos desde o início do tratamento é essencial, mas deve-se  informar ao paciente de que o efeito destes só acontece depois de  14 a 21 dias de uso, e que pode haver inicialmente, eventualmente, até um agravamento dos sintomas ansiosos em função do tempo de latência de sua ação. Assim se previne o abandono do tratamento e se reforça a aderência ao mesmo. Entre os antidepressivos preferenciais, a fluoxetina cerca de 40 mg, ainda é considerada muito segura.

Apesar da eficácia destes esquemas terapêuticos, estes quadros psiquiátricos costumam ser crônicos e uma parcela da população responde só parcialmente ao tratamento. Geralmente é necessário rever o esquema e ir adaptando-o a cada paciente e a cada intensidade de quadro, bem como ao momento histórico do paciente.

Pontos de atenção

Diagnóstico correto, orienação e encaminhamento para tratamento psiquiátrico ambulatorial com necessária psicoterapia de apoio.

Observar

Pesquisa de comorbidades, de organicidade em casos atípicos ou refratários aos procedimentos padrão. Exames subsidiários completos para diagnóstico diferencial com doenças clínicas.

Fontes:

Bernik M, Corregiari F – Como diagnosticar e tratar ansiedade. Rev. Brás. Méd. 59:9, 621-634, 2002 (set).

Gentil V, Lotufo-Neto F, Bernik MA – Pânico, Fobias e Obsessões (a experiência do projeto AMBAN), EDUSP, S. Paulo, 1997.

Associação Psiquiátrica Americana (APA) – DSM-IV/R Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais, Ed. Artes Médicas, Porto Alegre, 2002.

Bernik V, Bernik M – Emergências Psiquiátricas in Paes Jr J, Giavina-Bianchi P – Diagnóstico e Tratamento das Urgências Médicas, Roca, S. Paulo, 2003.

Kaplan HI, Sadock BJ – Clinical Psychiatry, Williams & Wilkison, Baltimore, 1995.

Bernik M – Benzodiazepínicos, quatro décadas de experiência. EDUSP, S.Paulo, 2000.